La rápida adopción de los agonistas del receptor GLP-1 ha alterado fundamentalmente el manejo de la obesidad, y estos medicamentos se prescriben actualmente a millones de pacientes que buscan una pérdida de peso significativa. Sin embargo, las pautas profesionales han enfatizado cada vez más opciones farmacológicas y, a pesar de los pacientes que llegan con solicitudes específicas de terapia farmacológica, un número considerable de médicos continúa priorizando las intervenciones del estilo de vida como el enfoque principal.
En una época en la que las drogas inyectables prometen pérdida de peso de dos dígitos, ¿qué impulsa esta filosofía clínica? La respuesta no es resistir la innovación, sino para una comprensión sutil de lo que realmente produce resultados duraderos.
Las pautas apoyan la terapia combinada en lugar del reemplazo de medicamentos
La orientación médica actual refleja una base de evidencia creciente para los medicamentos contra los antiobesidad, al tiempo que se enfoca en los cimientos del comportamiento. Como se indica en el Capítulo de texto final de los Institutos Nacionales de Salud sobre la Terapia de drogas de obesidad, las pautas actuales recomiendan que las personas que intenten mejorar su estilo de vida y continúen teniendo un IMC de 30 o más o ≥27 para las comorbilidades relacionadas con la obesidad sean elegibles para el tratamiento con medicación de pérdida de peso.
Esta guía destaca que, al igual que otros enfoques utilizados para enfermedades crónicas, los medicamentos antibesidad se “muestran junto con las modificaciones del estilo de vida para el manejo del sobrepeso y la obesidad”.
Estas pautas representan una evolución significativa de recomendaciones anteriores que colocaron el medicamento como la opción de resort final. Sin embargo, enfatizaron constantemente la terapia farmacológica como un complemento en lugar de un sustituto de las intervenciones conductuales estructuradas. Esta distinción ha demostrado ser importante para los médicos que mantienen un enfoque de estilo de vida primero. En lugar de ignorar la guía actual, la interpretan a través de la lente de la experiencia clínica y los resultados del paciente.
Los datos del mundo real fortalecen la base de su estilo de vida
Los resultados del mundo real destacan los límites de medicación sin persistir el cumplimiento. Esto puede ayudar a explicar por qué algunos médicos continúan liderando en intervenciones de estilo de vida.
Un estudio de la clínica de Cleveland de 7.881 pacientes obesos publicados en la revista Obesity reveló una brecha significativa entre la efectividad de los ensayos clínicos y los resultados de la práctica diaria. Más del 50% de los pacientes suspendieron la medicación GLP-1 dentro de un año. 20% en tres meses, 32% en tres meses y 3 a 12 meses. Además, más del 80% permaneció en la dosis de mantenimiento subcontratada.
Los resultados de la pérdida de peso cambiaron drásticamente en función de la adherencia y la administración. Los pacientes que suspendieron los primeros lograron solo el 3.6% de pérdida de peso, mientras que los pacientes que descontinuaron tardíos perdieron 6.8%. En promedio, los pacientes que continuaron el tratamiento perdieron 11.9%, pero aquellos que continuaron el tratamiento y lograron la administración de alto mantenimiento perdieron 13.7% con semaglutida y 18.0% con tilzepatida.
Dexter Shurney, MD, MPH, MBA y director médico de ModifyHealth considera estos datos como una validación de su enfoque.
Filosofía clínica arraigada en la sostenibilidad
Para los médicos comprometidos con el estilo de vida primero, este enfoque se atribuye a los resultados observados del paciente en lugar de las preferencias teóricas. “Sin cambios básicos en el estilo de vida, la terapia de drogas y la cirugía están destinadas a fallar”, dijo Kenjikay, médico certificado por la junta y médico de conserjería con el conserje de Denver de South Denver.
Esta perspectiva se informa al comprender la obesidad como una condición multifactorial que requiere una intervención integral. Kaye afirma: “Los hábitos de estilo de vida, la genética, el estado hormonal, el nivel de actividad y otras condiciones de coexistencia contribuyen a la obesidad. Me gustaría centrarme en abordar las variables más impactantes al evaluar la patología de contribución subyacente”.
El debate de sostenibilidad se extiende más allá de la pérdida de peso para resultados de salud más amplios. Shurney destaca los beneficios sistemáticos de las intervenciones de estilo de vida. “La medicina de estilo de vida tiene aplicaciones clínicas mucho más extensas que una sola intervención de drogas o quirúrgico. Por lo general, está diseñado para tratar una condición e involucrar múltiples efectos secundarios.
Cita resultados dramáticos que se pueden lograr con un programa de estilo de vida intensivo. “Al comenzar a un paciente con un estricto programa de medicina de estilo de vida para diabetes tipo 2, las dosis de insulina deben reducirse a la mitad para evitar hipoglucemia. He visto una caída de colesterol promedio de 20% -50% dentro de 7-8 semanas”.
Uso estratégico de drogas dentro de los marcos de estilo de vida
Incluso entre los médicos que lideran la atención basada en el estilo de vida, algunos incorporan agonistas del receptor GLP-1 como parte de un régimen de tratamiento más amplio, incluidos los cambios de comportamiento. Un médico de medicina familiar y medicina familiar certificada por la Junta Práctica Who Who en Elizabeth Slouter, Maryland y clínicas de atención primaria en persona en Born, Texas, explica su enfoque.
La decisión de agregar una droga a menudo se basa en consideraciones prácticas. Los costos siguen siendo una barrera significativa, ya que muchos pacientes no pueden pagar la atención a largo plazo. Slauter con frecuencia encuentra este desafío. “Muchas personas no pueden pagar el costo de las drogas, especialmente los costos a largo plazo, y estos medicamentos muestran que a menudo son necesarios a largo plazo para mantener los resultados”, dijo.
Las inconsistencias en la cobertura de seguro y los requisitos de aprobación previos crean barreras adicionales. Un estudio en Cleveland Clinic identificó la cobertura de costos y seguro como las principales razones para la interrupción, junto con los efectos secundarios y la escasez de medicamentos.
Para estos médicos, los medicamentos actúan no como soluciones independientes sino como herramientas dentro de un marco integral. Kaye describe su proceso típico. “Mi hábito habitual es discutir estos medicamentos como opciones, pero solo después de una cuidadosa revisión de las elecciones de alimentos, los niveles de actividad, el historial de salud y los medicamentos actuales”.
Navegar por las expectativas del paciente y el impacto en los medios
La amplia cobertura mediática de los agonistas del receptor GLP-1 ha creado nuevos desafíos clínicos. Los pacientes que cada vez tienen solicitudes de medicamentos específicas basadas en el testimonio de las redes sociales o el apoyo de celebridades en lugar de las evaluaciones clínicas.
Kaye trata esto directamente. “Drogas como GLP-1 se mencionan en casi todas partes, incluidos los medios de comunicación, los anuncios de drogas y los chismes de celebridades. Si los pacientes buscan una receta, es una gran oportunidad para profundizar en los detalles de lo que estos medicamentos pueden ofrecer y los riesgos asociados con ellos”.
Slauter dijo que establecer expectativas realistas es importante. “Uno de los problemas que a menudo encuentro es que espero que los pacientes tomen medicamentos para perder peso a corto plazo, lo que no es necesariamente razonable”, dijo. Esta gestión de expectativas es particularmente importante, ya que los datos de la clínica de Cleveland muestran que la interrupción conduce a una efectividad reducida.
Un enfoque educativo permite a los médicos abordar los conceptos erróneos mientras mantienen una relación médica, dijo Kay. “En la mayoría de los casos, los pacientes dan la bienvenida al discurso abierto sobre opciones y estrategias para lograr sus objetivos”, dijo.
Presión sistemática y creencias profesionales
El sistema de salud respalda cada vez más intervenciones que producen resultados rápidos y medibles, y los presiona para recetar medicamentos a través del asesoramiento de estilo de vida que requiere mucho tiempo. Las estructuras de reembolso a menudo compensan de manera inadecuada las sesiones de asesoramiento extendidas necesarias para intervenciones efectivas de estilo de vida.
Sherney identifica esto como una barrera fundamental. “La falta de paridad de redención para las intervenciones de estilo de vida es lo que les impide practicar de esta manera”, dijo. “Es mucho más fácil recibir un ‘premio de calidad’ para verificar su casilla de adherencia a los medicamentos que recetar medicamentos, recetar estilos de vida y no recibir recompensas financieras similares”.
Algunos médicos han cambiado sus modelos de práctica para mantener su filosofía clínica. “Estaba particularmente en persona en atención primaria para tomarme el tiempo para aconsejar a los pacientes sobre esto”, dijo Slaughter. “Las prácticas tradicionales basadas en el seguro no proporcionaron el tiempo necesario para esto”.
Las perspectivas a largo plazo promueven las decisiones clínicas
En última instancia, mantener el compromiso de estos médicos con el estilo de vida primero la atención es una perspectiva a largo plazo sobre los resultados del paciente, dijo Kay. “Después de ver a muchos pacientes lanzar la vía de drogas y, en última instancia, no alcanzar sus objetivos, reafirmé mi compromiso con un enfoque más holístico”, dijo. “Mi experiencia es que incluso los medicamentos contra la obesidad tienen tasas de éxito bajas a largo plazo sin una base sólida para los cambios en el estilo de vida”.
Esta perspectiva se ve reforzada por las preocupaciones sobre la sostenibilidad de la salud. Shurney advierte. “Tomamos riesgos, ya que siempre es costoso y debemos tomarlo durante años, si no para siempre, mantener la pérdida de peso, por lo que los costos de atención médica están aumentando. Además, el impacto a largo plazo de estos medicamentos aún se desconoce”.
